行政复议申请书

申请人：姓名，性别，年龄，身份证号码，工作单位，住所，邮政编码 (申请人如为法人或者其他组织，应写明单位全称，住所，邮政编码，及法定代表人姓名、职务）。

被申请人：单位全称(作出涉案具体行政行为的单位名称）。

法定代表人：姓名，职务（如不清楚，此项可以省略）。

第三人：姓名，性别，年龄，民族，工作单位，住址，联系方式（如为法人或者其他组织应写明单位全称，如没有第三人，此项省略）。

申请人因不服被申请人作出的具体行政行为，特向郑州市人民政府（或行政复议机关名称）申请复议，请求:  

事实与理由：

此致

郑州市人民政府（或行政复议机关名称）

申请人：（签名或盖公章）

年    月    日

注意事项：

一、申请行政复议的具体行政行为应写明文件的文号或证件的证号，以及文件的标题或证件的名称。

二、如不服行政不作为需说明何种行政不作为行为，并写明何时向被申请人以书面形式主张过权利。

三、行政复议请求应明确（如撤销、变更、确认违法，或责令限期履行法定职责等）。

四、“事实与理由”部分除针对行政复议请求作出阐述外，还应具体写明申请行政复议的具体行政行为侵犯何种合法权益，以及申请人于何时因何事知道申请行政复议的具体行政行为侵犯其合法权益。

五、申请人提交的行政复议申请书如不符合要求，应在工作人员的指导下自行补正（补正申请材料时间不计入行政复议审理期限）。